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                扬州市医疗保障政策问答(九、医保基金监督管理)

                九、医保基金监督管理

                1、参保人员享受哪些权利♂?

                2021年国务◣院颁布了《医疗保障基金使用监督管理条例》于51日正式实施。根据《条例》的规定:参保人员享有就医、购药的权ぷ利,并按规定享受医疗保障待遇;有权要求医疗保障经办机构提供咨询服务,监督医保行政部门、经办机构、定点医药机构。有权对侵」害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。有陈诉、申辩权,以及依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

                2、定点■医疗机构的(医院、诊所)哪些行为可以向扬州市医保局进行举报?

                (1)虚构医药服务,伪造医疗文书和票□据,骗取医保基金的;

                (2)为参保人员提供虚假▼发票的;

                (3)将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付□ 范围的;

                (4)为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇的;

                (5)为非定点医药机构◣提供刷卡记账服务的;

                (6)挂名住●院的;

                (7)串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的;

                (8)定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈¤骗保行为。

                3、定点零售药店的哪些行为可以向扬州市医保局进行举报?

                (1)盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

                (2)为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的;

                (3)为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

                (4)为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

                (5)定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

                4、个人的哪些行为可以向扬州市医保局进行举报?

                (1)伪造假医疗服务票据,骗取医保基金的;

                (2)将本◥人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

                (3)非法使用医疗保障身●份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

                (4)涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

                5、医保经办机构的哪些行为可以向扬州市医保局进行举报?

                (1)为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续的;

                (2)违反规定支付医保费用的;

                (3)涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

                6、发现欺诈骗保的行为如何进行举报?

                举报人可通过扬州市医保局公布的举报电话、网站、邮件、电子邮箱、APP等多种渠道进行举报,也可以直接向市医保局基金监督处进行举报。市局举报电话:0514-80303020,地址:文昌中路382号三楼323室。一经查实,可按规定发放举报奖金。

                7、发放举报奖金需要符合哪些条件?

                (1)所举报的欺诈骗保行为发生在扬州市行政区域内;

                (2)举报情况经查证属实,造成我市医保基金损失或因举报避←免医保基金损失;

                (3)举报人提供的主要证据事先未被我市医保部门掌握;

                (4)报人选ζ择愿意得到举报奖励。

                8、举报奖金的标准是多少?

                (1)根据举报查实涉及的欺诈骗保金额,分三档比例计算奖金,奖金最高不超过10万元。第一档对举报查实金额在5万元以下(不含)的,按5%进行奖励。第二档对举报查实金额在5万元以上(含)~15万元以下(不含)的,按4%进行奖励。第三档对举报查实金额在15万元以上(含)的,按3%进行奖励。

                (2)举报人为定点医药机构内部人员、原内部人员的,按档分别提高奖励比例1个百分点。

                (3)举报欺诈骗保行为不涉及具体金额,但举报内容经查证属实的,给予200元的奖励。

                9、定点医药机构发生欺诈骗保行为会承担哪些后果?

                根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定:定点医药机构发生〓骗取医保基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机▅构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门∞依法吊销执业资格。构成犯罪№的,依法追究刑事责任。

                10、个人发生欺诈骗保行为会承担哪些后果?

                根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定:个人发生以骗取医保基金的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月;由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

                11、欺诈骗保行为会承担哪些刑事责任?

                欺诈骗取医保◥基金6000元以上的,将依法追究当事人的刑事责任。主要是涉及诈骗罪:

                (1)《中华人民共和国刑法》第二百六十六条:诈骗公私财物╲,数①额较大的处三年以ㄨ下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处№罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。

                (2)全国人大常委会解释:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物¤的行为。

                (3)江苏省高级人民法院确定诈骗“数额较大”、“数额巨大”“数额特别巨大”标准分别是六千元以上、六万■元以上、五十万元以上。

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